Un symptôme, pas une maladie
Tout d'abord une précision du Dr Marie-Françoise Vecchierini : normalement, on ne peut parler d'insomnie que si ce trouble a des répercussions sur le fonctionnement diurne. L'insomnie peut être cependant plus ou moins sévère et chronique. Elle est dite sévère si elle se produit au moins trois fois par semaine depuis au moins deux ou trois mois. Elle est souvent déclenchée ou associée à un événement perturbant (décès d'un proche, divorce, problème familial, professionnel ou de santé...). Elle peut se caractériser par une difficulté à l'endormissement ou bien par des réveils nocturnes ou encore par un réveil matinal précoce. Par ailleurs, différents symptômes sont souvent liés à l'insomnie : troubles de l'attention et du caractère, manque de dynamisme et même, parfois, troubles de l'appétit, palpitations, sensation d'étouffer ou douleurs. Il n'est pas toujours aisé de savoir si le mauvais sommeil est la cause ou la conséquence de ces troubles. Très souvent, les maladies cardiaques et les cancers s'accompagnent aussi d'insomnie. Il existe également un lien étroit entre insomnie et dépression, soit que la dépression (ou l'anxiété) provoque une insomnie, soit que l'insomnie chronique entraîne à la longue un état dépressif.
L'insomnie est donc loin d'être un symptôme uniforme et simple à déchiffrer. Un symptôme qui traduit un déséquilibre physiologique, psychologique ou neurologique au même titre que la douleur ou la fatigue. Et non pas une maladie dans la plupart des cas. Pourtant, le réflexe est de se précipiter sur un somnifère même quand l'insomnie est légère et ne dure que depuis deux ou trois nuits (à cause d'un décalage horaire ou d'un souci passager, par exemple)... Une réponse le plus souvent inadaptée.

Hygiène de vie ou somnifère ?
En cas d'insomnie transitoire, une bonne hygiène de vie associée, au besoin, à un hypnotique léger à élimination rapide et pendant une durée brève (une semaine), constitue le meilleur traitement. En revanche, quand l'insomnie dure depuis plus d'un mois et cause une souffrance marquée ou une altération du comportement social et/ou professionnel, sans que la personne souffre de maladie mentale ou organique, un traitement médicamenteux de plus longue durée constitue une aide précieuse mais toujours dans le cadre d'une prise en charge globale. (Rappel : tout hypnotique ne peut être prescrit plus de 4 semaines.)
Dans la réalité, les choses sont en général plus compliquées car l'insomnie a souvent plusieurs causes. Les règles d'hygiène de sommeil, à discuter avec le médecin, sont essentielles, mais il faut être patient et persévérant, prévient le Dr Marie-Françoise Vecchierini. Elles font en effet prendre conscience aux insomniaques de tout ce qu'ils font pour ne pas dormir alors même qu'ils se plaignent d'insomnie : horaires inadaptés ou irréguliers, prise de boissons excitantes le soir, travail au lit, etc. Quand, au moment du coucher, la personne commence à organiser sa journée du lendemain, à penser à ses difficultés et à devenir de plus en plus tendue, l'approche psycho-comportementale (thérapies psycho-cognitives, méthodes de relaxation...) donne de bons résultats. Un médicament est parfois nécessaire, mais le médecin doit choisir un somnifère efficace avec le moins d'effets délétères possible (répercussions sur le fonctionnement dans la journée) et avec le moins de risques d'accoutumance et de dépendance possible.
Si l'insomnie persiste malgré tout, il faut bien entendu arrêter le médicament, mais toujours avec l'aide du médecin car un arrêt brutal entraîne un phénomène de rebond d'insomnie, avec anxiété et irritabilité, tremblements, difficultés de concentration... qui poussent à reprendre le médicament.

Centres de sommeil et médecins en réseau
Ne prenez pas n'importe quoi (le somnifère de votre sœur ou de votre voisine) sans en parler à votre pharmacien ou à votre médecin traitant. Dans un second temps, si vos troubles du sommeil durent en dépit d'une meilleure hygiène de vie et d'une aide médicamenteuse transitoire, prenez rendez-vous dans un centre spécialisé, de façon à trouver la cause de vos troubles et recevoir conseils et traitements adaptés.
Malheureusement, il n'y en a pas partout et ceux qui existent, fixent souvent les rendez-vous à 3 mois de distance et davantage pour un enregistrement du sommeil... D'où l'intérêt des réseaux qui commencent à se créer en médecine de ville, associant spécialistes du sommeil et généralistes ayant une compétence particulière dans les troubles du sommeil. Exemple : le réseau Morphée dans l'Ouest parisien. D'autres sont prévus en province. Ce type de réseaux en dehors des centres hospitaliers devrait permettre aux patients de voir leurs troubles pris en charge plus rapidement et efficacement.

Enregistrements polygraphiques et actimétrie
En général, consultations et tests suffisent. Mais si votre cas est complexe, on procédera à un enregistrement de votre sommeil sur place pendant toute une nuit, à l'aide d'électrodes placées un peu partout sur le corps, et au besoin on vous filmera mais dans des conditions normales de sommeil (dans une chambre et dans un vrai lit). Sont enregistrés l'activité électrique du cerveau, les mouvements oculaires, le tonus musculaire des muscles du menton, les respirations et l'activité cardiaque. Ces enregistrements polygraphiques sont surtout indispensables quand on soupçonne une pathologie organique. Ils donnent en particulier des renseignements sur la durée et la structure du sommeil, sur la fonction respiratoire, et indiquent des mouvements anormaux des jambes, explique le Dr Marie-Françoise Vecchierini. Et sont par conséquent utilisés dans tous les troubles du sommeil.
Un autre appareil qui ressemble à une montre-bracelet (un actimètre), à porter jour et nuit (chez soi) pendant 1 à 3 semaines, permet aux médecins spécialistes de suivre l'organisation du rythme veille-sommeil de la personne, mais elle ne renseigne pas sur la structure du sommeil.

Des apnées dangereuses à tout point de vue
Si l'insomnie est le plus fréquent des troubles du sommeil, ce n'est pas le seul. Le syndrome d'apnées du sommeil touche ainsi 1,5 million de Français. Les troubles du sommeil d'origine
respiratoire (qui comptent d'autres troubles que le syndrome d'apnées) représentent 50 % des enregistrements dans les centres de sommeil, et une partie n'est pas diagnostiquée, donc pas traitée, déplore le Dr Vecchierini.
L'endormissement est normal mais, pendant le sommeil, se produisent des pauses respiratoires (ou apnées) de plus de 10 secondes (jusqu'à 1 ou 2 minutes) et ce, plus de 10 fois par heure.
Ces arrêts dus à une obstruction des voies respiratoires sont suivis de ronflements* très bruyants et de micro-éveils pendant lesquels la personne reprend son souffle, mais dont elle n'a pas conscience. Le sommeil est désorganisé, réduit, donc moins réparateur. Conséquence : une somnolence pendant la journée, dans des situations passives (devant la télé, dans les transports...), parfois même dans des situations actives : au cours d'un repas, au travail, au volant... Ce qui peut être très dangereux : 7 fois plus d'accidents de la route ! Par ailleurs, comme les apnées du sommeil diminuent l'apport sanguin d'oxygène au cerveau et aux autres organes vitaux et que les fluctuations répétitives du rythme cardiaque fatiguent le cœur, elles entraînent hypertension artérielle et insuffisance cardiaque et, à la longue, augmentent le risque d'accidents cardiovasculaires.

Premier traitement : perdre du poids
Plusieurs causes sont possibles, de l'inflammation nasale ou pharyngée chronique à l'hypertrophie des amygdales, en passant par une mâchoire reculée, une langue volumineuse, un cou un peu court, un voile du palais trop long (qui sépare la bouche des fosses nasales), un dépôt de graisse sur les parois du pharynx.
Les traitements varient en fonction de l'importance des apnées et de leurs causes.
D'abord des règles hygiéno-diététiques : perdre du poids (très efficace) car le tissu graisseux s'accumule partout et réduit le diamètre des voies aériennes supérieures ; limiter ou supprimer l'alcool le soir (après une soirée bien arrosée, les ronflements sont plus bruyants et les apnées plus nombreuses), certains somnifères et sédatifs (ils accentuent le relâchement des muscles, y compris des voies respiratoires).
Ensuite, le port d'un appareil de pression positive continue par voie nasale pendant la nuit : en envoyant de l'air sous pression par l'intermédiaire d'un masque appliqué sur le nez, cet appareil empêche les voies aériennes de se fermer et supprime ainsi les apnées.
Le port d'une prothèse d'avancée mandibulaire pendant le sommeil (qui permet d'avancer la mâchoire inférieure) donne des bons résultats en cas d'anomalie de la mâchoire. Les traitements chirurgicaux consistent à enlever les tissus en excès au fond de la gorge ou à avancer les deux mâchoires de quelques centimètres pour dégager le pharynx, mais ils sont rarement indiqués.

Narcolepsie, hypersomnie et impatiences
- La narcolepsie, moins fréquente que les apnées du sommeil, touche tout de même près de 40 000 Français. Les symptômes qui apparaissent en général à l'adolescence sont parfois spectaculaires. Il s'agit principalement d'envies irrépressibles de dormir au cours de la journée et d'attaques de cataplexie, c'est-à-dire de relâchements du tonus musculaire généralisés ou localisés aux muscles du cou, des bras, des jambes, à l'occasion d'une émotion, d'un fou rire ou d'une colère par exemple. Ces attaques durent d'une fraction de seconde à quelques minutes et peuvent se reproduire plusieurs fois par jour. La personne a la sensation désagréable d'être (partiellement ou complètement) paralysée - au point parfois de tomber - mais sans pour autant perdre connaissance. S'y ajoutent souvent des hallucinations en début d'endormissement ou au réveil.
La cause exacte est pour l'instant inconnue, mais elle est partiellement d'origine génétique. Le traitement fait appel à des techniques d'hygiène de sommeil (siestes courtes et répétées dans la journée, horaires réguliers) et à des traitements médicamenteux, en particulier un stimulant de l'éveil, le modafinil, qui peut être associé à d'autres médicaments, comme les antidépresseurs, permettant de contrôler les épisodes de cataplexie.
- L'hypersomnie idiopathique, en clair une maladie qui se traduit par une durée de sommeil anormalement prolongée, est 10 fois moins fréquente que la narcolepsie mais lui ressemble un peu. La personne dort plus de 10-12 heures, a du mal à se réveiller le matin et somnole plus ou moins tout au long de la journée, avec la sensation d'avoir besoin de dormir au point parfois de sombrer irrésistiblement.
Ces hypersomnies (narcolepsie, hypersomnie idiopathique) peuvent être lourdes de conséquences puisqu'elles surviennent souvent sans crier gare dans les circonstances les plus inattendues. Elles constituent donc un véritable handicap socioprofessionnel et une cause d'échec scolaire quand les premiers symptômes apparaissent pendant la période scolaire (dans 1 cas sur 2). Pourtant, les personnes qui en sont atteintes en parlent peu à leur médecin ou ne frappent pas à la bonne porte. Seuls des enregistrements polysomnographiques - dans un centre du sommeil - peuvent faire le diagnostic de cette maladie.
l Le syndrome des jambes sans repos (ou impatiences) est très fréquent (9 millions de personnes). Il impose de bouger les jambes et de marcher, provoque souvent fourmillements et picotements désagréables et peut entraîner une insomnie d'endormissement. Il s'accompagne parfois d'une carence en fer. Le traitement est souvent médicamenteux (anxiolytique, antiparkinsonien...).
Ce syndrome est souvent associé à des mouvements périodiques des membres inférieurs. Ces contractions involontaires du gros orteil coïncident avec une flexion de la cheville, voire du genou ou de la hanche ; elles se produisent à intervalles réguliers en général et provoquent des micro-éveils de quelques secondes dont le dormeur n'est pas conscient mais qui le fatiguent. Ce qui n'a donc rien à voir avec l'impression de tomber qui réveille parfois en sursaut au moment de s'endormir.

Evelyne Gogien

* Il ne faut pas en conclure que tous les ronfleurs souffrent d'apnées du sommeil !

La sieste pour tous !
Même si nous pouvons rarement en profiter, nous avons tous besoin (plus ou moins) de repos après le repas de midi. Un petit somme est excellent pour se maintenir en forme, compenser une dette de sommeil quand on s'est couché tard. À condition cependant que la sieste ne soit pas trop longue.
La bonne mesure pour vous reposer, être moins énervé et plus performant le reste de la journée : une sieste-relaxation de 15 à 20 mn, au calme, en début d'après-midi. Si vous avez peur de ne pas vous réveiller, programmez un minuteur ou un réveil. Au-delà de 20 mn, vous risqueriez d'entrer dans le sommeil profond et, dans ce cas, de vous réveiller cotonneux, la tête lourde et le soir, d'avoir du mal à vous endormir. Mais si vous souffrez de somnolence provoquée par des apnées, une narcolepsie ou une hypersomnie, ce type de sieste n'est pas la solution. Consultez impérativement dans un centre de sommeil.

Le sommeil des seniors
Avec l'âge, le sommeil se modifie souvent (endormissement plus précoce, sommeil plus léger et difficultés à se rendormir en cas de réveils nocturnes).
En cas de maladie organique ou psychique comme la dépression, l'insomnie est particulièrement fréquente, mais elle est renforcée par l'isolement (veuvage, divorce) et par le manque de vie sociale, le désintérêt, précise le Dr Vecchierini.
La solution ? Maintenir une vie active, avoir des occupations, faire des sorties... car la qualité de la nuit dépend de la qualité de la journée et vice versa. L'exposition à la lumière du jour donne aussi de bons résultats chez les personnes âgées. En améliorant la qualité de la veille, elle améliore indirectement la qualité du sommeil.

Pour retrouver le sommeil
- Évitez les excitants (café, thé, vitamine C, coca) passé 15 h ; le soir, attention aussi à l'alcool qui endort vite mais réveille encore plus vite et provoque un sommeil agité.
- Pas de dîners copieux et trop tardifs : la digestion gêne et retarde l'endormissement.
- Faites du sport dans la journée mais pas après 18-19 h car c'est un stimulant.
- Ne regardez pas trop tard la télévision : la plupart des programmes stimulent l'éveil.
- Allongez-vous uniquement pour dormir (ou batifoler ce qui favorise le sommeil), mais pas pour travailler.
- Évitez tout ce qui élève la température corporelle : bain trop chaud, chambre surchauffée...
- Couchez-vous tous les jours à peu près à la même heure et, surtout, levez-vous à heure fixe.
- Apprenez une technique de relaxation pour supprimer la tension physique et mentale en cas de stress.

Les progrès de la recherche
En 2000, des chercheurs ont découvert dans l'hypothalamus latéral un certain nombre de neurones qui sécrètent des substances impliquées dans la régulation des états de vigilance, des peptides appelés orexine 1 et orexine 2. Or, les personnes qui souffrent de narcolepsie ont un défaut de sécrétion de l'orexine, explique le Dr Françoise Vecchierini. À partir de là, on peut imaginer la mise au point de médicaments pour compenser ce déficit, mais les peptides synthétisés ne passent malheureusement pas dans le cerveau et ne peuvent donc pas agir. Mais la recherche progresse.
En ce qui concerne l'insomnie, les progrès viennent surtout des thérapies cognitivo-comportementales, efficaces dans certaines formes d'insomnies dues à l'anxiété, déjà très utilisées en Amérique du Nord et qui se développent en France. Il faut compter en général 10 à 25 séances... non remboursées.

Où se renseigner ? où consulter ?
- Pour trouver des informations ou l'adresse du centre de sommeil le plus proche de chez vous, reportez-vous au site
- de la Société française de la recherche sur le sommeil (SFRS) régulièrement mis à jour avec la collaboration de l'Université de Lyon 1
www.sfrs@sommeil.univ-lyon1.fr (rubrique Accueil public)
Les 38 centres actuellement accrédités par la SFRS offrent une garantie de sérieux et de compétence ;
- de l'Institut du sommeil et de la vigilance  www.institut-sommeil-vigilance.com
- de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris   www.ap-hp.fr
- Pour des renseignements sur la narcolepsie, consulter le site de l'Association française de narcolepsie-cataplexie
http://perso.wanadoo.fr/anc.paradoxal
Le Sarthe de Mallet, 07110 La Boule, tél. 04 75 88 95 39 (lundi, mardi, jeudi 13h30-17 h 30).
- Pour s'informer sur les impatiences, Association française des personnes affectées par le syndrome des jambes sans repos (AFSJR), Mr Guy Bourhis, 28, rue de la Montagne, 45390 Puiseaux, tél./fax : 02 38 34 32 80.