Quels sont les traitements prescrits au moment de la ménopause ?
On pense immédiatement au THS, traitement hormonal substitutif de la ménopause, mais il ne faut pas oublier les traitements contre l'ostéoporose, qui sont représentés par les bisphosphonates (dont l'alendronate et le risédronate) et le raloxifène.
THS
Concernant le THS, le débat semble clos et les dernières recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) sont très claires : le THS ne représente plus un traitement de première intention de l'ostéoporose. Il est prescrit chez les femmes ménopausées présentant des troubles climatériques (troubles de la ménopause : bouffées de chaleur, changements d'humeur, sécheresse vaginale…), à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible, en respectant bien sûr les contre-indications. En l'absence de troubles climatériques, il reste indiqué chez les patientes qui ne peuvent pas prendre les autres traitements ou qui ne les tolèrent pas.
Bisphosphonates Les bisphosphonates sont les traitements les plus prescrits pour prendre en charge l'ostéoporose. Ils agissent en bloquant la résorption osseuse et ont fait la preuve de leur efficacité anti-fracture dans des essais ayant duré de 3 à 5 ans. Il semblerait qu'au-delà, il n'y ait aucun bénéfice supplémentaire sur l'incidence des fractures, notamment parce que les effets des bisphosphonates tendent à persister même après leur arrêt et ce, pendant plusieurs années. Parallèlement, cette activité persistante est à double tranchant, car ces médicaments exposent également les patientes aux effets délétères du blocage du remodelage osseux. Explications : le remodelage osseux est indispensable pour réparer les microfractures, des évènements spontanés dont la fréquence augmente au fil des ans. Or en bloquant complètement le remodelage osseux, les bisphosphonates s'opposent à cette activité osseuse et induisent des troubles biomécaniques. En augmentant la minéralisation, ils réduisent la flexibilité du squelette, et en homogénéisant le squelette, ils affaiblissent ses capacités de modulation, à la base des propriétés biomécaniques. Ils empêchent donc l'os de se reconstruire normalement. Ainsi, il ne faut pas poursuivre un traitement par bisphosphonate au-delà de trois à cinq ans.
Raloxifène Contrairement aux bisphosphonates, le raloxifène ne bloque pas complètement la résorption osseuse, mais maintient un remodelage osseux dans une fourchette physiologique proche de celle observée chez les femmes avant la ménopause. Il n'a donc pas d'effet délétère sur la qualité des os.
Les essais confirment son efficacité antifracturaire à trois ou quatre ans. Cet effet perdure au-delà de la huitième année, avec une bonne sécurité d'emploi.
En conclusion Pour les THS : la durée du traitement de la ménopause est réservée aux troubles climatériques, à dose minimale efficace, tant que les symptômes sont gênants, avec une durée aussi courte que possible.
Pour les bisphosphonates : Trois à cinq ans.
Pour le raloxifène : Quatre à huit ans.
19/07/2005
Dr Philippe Presles
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